Рентгенологические методы исследования ортопедического больного

Основной методикой рентгенологического исследования, используемой в стоматологической практике, является рентгенография. Рентгеноскопия применяется значительно реже, в основном с целью определения локализации инородных тел, иногда при травматических повреждениях. Однако и в этих случаях просвечивание сочетается с предварительной или последующей рентгенографией.

Анатомические особенности челюстно-лицевой области (строение челюстей, тесное расположение зубов в изогнутых альвеолярных отростках, наличие многокорневых зубов) определяют требования к рентгенограммам. В зависимости от взаимоотношения между пленкой и объектом исследования различают внутриротовые рентгенограммы (пленка введена в полость рта) и внеротовые (пленка располагается снаружи). Внутриротовые рентгенограммы получают на пленках, завернутых сначала в черную, а сверху в вощаную бумагу для предотвращения воздействия слюны. Для внеротовых рентгенограмм используют кассеты с усиливающими экранами. Применение усиливающих экранов позволяет снизить экспозицию и тем самым лучевую нагрузку на пациента, однако резкость и структурность изображения за счет флюоресцирующего действия экранов хуже, чем на внутриротовых рентгенограммах. Внутриротовые рентгенограммы в зависимости от положения пленки в полости рта подразделяют на контактные (пленка прилежит к исследуемой области) и снимки вприкус (пленка удерживается сомкнутыми зубами и находится на некотором расстоянии от исследуемой области). Наиболее четко структура зубов и окружающих тканей получается на внутрирото-вых контактных рентгенограммах.

Методы рентгенологического исследования делят на основные (внутри- и внеротовая рентгенография) и дополнительные (томография, панорамная томо- и рентгенография, телерентгенография, электрорентгенография, компьютерная томография и др.). Рентгенография позволяет выявить наличие кист, гранулем и ретинированных зубов. Она дает возможность диагностировать доброкачественные и злокачественные опухоли, травматические повреждения зубов и челюстей, наличие инородных тел в челюстно-лицевой области (пули, осколки снаряда, отломки инъекционной иглы, пульпэкстрактора, корневой иглы, бора и др.).

С помощью рентгенографии можно уточнить диагноз апикального или краевого поражения пародонта, дифференцировать хронический периодонтит (фиброзный, грану-лематозный, гранулирующий), установить наличие остеомиелита и других нарушений костной ткани, диагностировать пародонтит или пародонтоз и его стадию в зависимости от степени резорбции стенок лунки зуба и альвеолярного отростка. Рентгенография облегчает диагностику функциональной перегрузки отдельных зубов в связи с травматической артикуляцией или неправильной конструкцией зубных протезов. Рентгенография помогает определить тяжесть процесса при заболеваниях пародонта, степень и характер резорбции альвеол (горизонтальная, вертикальная, воронкообразная резорбция, наличие костных карманов), установить необходимость хирургического или ортопедического лечения — с помощью шин и протезов. Этот метод облегчает выбор конструкции ортопедического аппарата (съемный, несъемный) и опорных зубов.

Внутриротовая контактная рентгенография

Рентгенограммы зубов можно получить на любом рентгенодиагностическом аппарате. Наиболее приспособлены для этих целей специальные дентальные аппараты. Отечественной промышленностью выпускаются аппараты 5Д-1 и 5Д-2. Следует отметить, что получение рентгенограмм зубов и черепно-лицевых костей более сложно, чем других ввиду анатомических особенностей и возможности наслоения костей одна на другую, поэтому при контактных внутрирото-вых снимках рекомендуется направлять тубус рентгеновской трубки под определенным углом для зубов верхней и нижней челюстей, пользуясь правилом изометрии: центральный луч проходит через верхушку корня снимаемого зуба перпендикулярно к биссектрисе угла, образованного длинной осью зуба и поверхностью пленки. Отступление от этого правила приводит к укорочению или удлинению объекта, т.е. изображение зубов получается длиннее или короче самих зубов (рис. 74) .

Чтобы выполнить правила изометрии, необходимо пользоваться определенными углами наклона рентгеновского тубуса при съемке различных участков челюстей. Для съемки отдельных зубов или их групп имеются определенные особенности положения рентгеновской пленки полости рта, наклона рентгеновской трубки, направления центрального луча и места соприкасания вершины тубуса с кожей лица, которые описаны в руководствах по стоматологической рентгенологии.

На рис. 75 представлена схема проекций верхушек корней зубов на коже лица.

Внутриротовая рентгенография вприкус

Рентгенограммы вприкус выполняются в тех случаях, когда невозможно получить внутриротовые контактные снимки (повышенный рвотный рефлекс у детей), при необходимости исследования больших отделов альвеолярного отростка, для оценки состояния щечной и язычной кортикальных пластинок нижней челюсти и дна рта. Пленку размером 5x6 или 6x8 см вводят в полость рта и удерживают сомкнутыми зубами. Рентгенограммы вприкус используют для исследования всех зубов и всех отделов верхней челюсти, передних зубов, передних и боковых участков нижней челюсти.

При рентгенографии соблюдают правила проекции (правило изометрии и касательной). Центральный луч направляют на верхушку зуба перпендикулярно биссектрисе угла, образованного длинной осью зуба и пленкой (табл. 1). Больной сидит в стоматологическом кресле, пленка, расположенная в прикусе, параллельна полу кабинета. Углы наклона трубки приведены в табл. 1.

Внеротовая (экстраоральная) рентгенография

В определенных случаях возникает необходимость в оценке отделов верхней и нижней челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, лицевых костей, изображение которых не получается на внутриротовых снимках или они видны лишь частично. На внеротовых снимках изображение зубов и окружающих их образований получается менее структурным. Поэтому такие снимки используются лишь в тех случаях, когда получить внутриротовые рентгенограммы не представляется возможным (повышенный рвотный рефлекс, тризм и т.п.).

Изучение рентгенограмм зубов

Ткани зубов и челюстей обладают различной плотностью и толщиной, поэтому рентгеновы лучи поглощаются в неодинаковой степени. Вследствие этого на рентгенограмме получается изображение, состоящее из различных теней.

На нормальной рентгенограмме зубов (рис. 76) видны:

тень эмалевого покрова коронки — 1;

тень дентина коронки — 2;

просветление, соответствующее полости зуба — 3;

просветление, соответствующее корневому каналу — 4;

тень корня зуба, состоящая из тени дентина и неразличимой от нее тени цемента — 5;

просветление, соответствующее боковым отделам периодонтального пространства — 6;

плотная полоска кортикального слоя стенок лунки — 7;

изображение межзубной перегородки — 8.

Губчатая костная ткань альвеолярных отростков челюстей представляется на снимках густым переплетом перекрещивающихся по всем направлениям плотных костных бало-чек и мелких светлых пространств, заполненных костномозговым веществом. На рентгенограмме верхней челюсти определяется мелкопетлистый рисунок, для нижней челюсти характерно крупнопетлистое строение с преимущественно горизонтальным расположением костных балочек. При оценке рентгенограмм верхней челюсти необходимо учитывать анатомические ее особенности, в частности наличие воздухоносных пазух.

Проводить разбор каждой рентгенограммы следует по следующей схеме:

1) определение качества рентгенограммы и целесообразность ее использования; снимок должен быть контрастный, четкий, структурный, без проекционных искажений;

2) определение на снимке верхней или нижней челюсти. Для верхней челюсти в норме характерными рентгеновскими признаками являются проекция дна полостей (гайморовой, носовой) и мелкопетлистый рисунок губчатой кости, а для нижней челюсти — отсутствие проекции полостей и крупнопетлистый рисунок кости;

3) определение переднего или бокового отдела челюстей по форме коронок зубов и анатомическим образованиям данного отдела в их рентгеновском изображении (особенно при отсутствии зубов). На внутриротовых рентгенограммах верхней челюсти в переднем отделе, как правило, проецируется 7 основных анатомических образований, дно носовой полости, носовая перегородка, нижние носовые раковины, нижние носовые ходы, передняя носовая ость, межчелюстной шов и резцовое отверстие (последнее — не всегда), а в боковом отделе 3 основных образования: дно гайморовой полости, дно носовой полости, скуловая кость и за третьим моляром (если получают рентгенограмму восьмых зубов) дополнительно 4 образования: верхнечелюстной бугор, наружная пластинка крыловидного отростка, крючок крыловидного отростка и венечный отросток нижней челюсти. На рентгенограммах нижней челюсти в переднем отделе проецируется только подбородочный бугор и в боковом отделе 3 образования: подбородочное отверстие, нижнечелюстной канал и наружная косая линия;

4) детальный разбор каждого зуба в отдельности:

• оценка коронки: величина, форма, контуры, интенсивность твердых тканей;
• полость зуба: наличие, отсутствие, форма, величина, структура; корень зуба: число, величина, форма, контуры;
• корневой канал: наличие, отсутствие, ширина, при наличии пломбировочного материала - степень заполнения;
• периодонтальная щель: ширина, равномерность;
• компактная пластинка альвеолы: наличие, отсутствие, ширина;
• нарушение целостности;
• окружающая костная ткань: остеопороз, деструкция, остеосклероз;
• межальвеолярные перегородки: расположение, форма верхушки, сохранность замыкательной компактной пластины, структура;

5) определение патологии в области верхушечного и краевого пародонта;

6) определение патологии в костной ткани челюстей.

Однако трудно получить два идентичных снимка одного и того же объекта, снятых в разное время; малейшее отклонение проекции центрального луча на пленку дает другую картину рентгеновского изображения, что может приводить к неправильному толкованию результатов лечебных мероприятий. Имеются специальные приборы и приемы для получения идентичных снимков зубов верхней и нижней челюстей в одной и той же проекции.

Томография

Томография — послойное исследование — дополнительный метод, позволяющий получить изображение определенного слоя изучаемой области, избежав суперпозиций теней, затрудняющих трактовку рентгенограмм. Используются специальные аппараты-томографы или томографические приставки. Во время проведения томографии пациент неподвижен, рентгеновская трубка и кассета с пленкой перемещаются в противоположных направлениях. С помощью томографии можно получить рентгеновское изображение определенного слоя кости на нужной глубине. Этот метод особенно ценен для изучения различной патологии височно-челюстного сочленения, нижней челюсти в области ее углов (по поводу травмы, опухоли и др.).

Томограммы можно получать в трех проекциях: сагиттальной, фронтальной и аксиальной. Снимки делают послойно с «шагом» 0,5-1 см. Чем больше угол, тем больше размазывание и тоньше выделяемый слой. При угле качания 20° толщина исследуемого слоя составляет 8 мм, при 30°, 45° и 60° — соответственно 5,3 мм, 3,5 мм и 2,5 мм.

Томография применяется в основном для уточнения патологии верхней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава. Метод позволяет оценить взаимоотношение патологического процесса с верхнечелюстной пазухой, дном полости носа, крыловидно-небной и подвисочной ямками, состояние стенок верхнечелюстной пазухи, клеток решетчатого лабиринта, детализировать структуру патологического образования.

Послойное исследование с малым углом качания (8-10°) - зонография. При этом изображение исследуемой области получается более четким и контрастным. Зонография на глубине 4-5 см в лобно-носовой проекции в вертикальном положении больного является методом выбора для выявления выпота и оценки состояния слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Толщина среза по расчетам составляет 30 мм. Для исследования височно-нижнечелюстного сустава выполняются боковые томограммы в положении с открытым и закрытым ртом. Больной лежит на животе, голова повернута и исследуемый сустав прилегает к деке стола. Сагиттальная плоскость черепа должна быть параллельна плоскости стола. Томограмма проводится на глубине 2-2,5 см.

Схема измерения параметров височно-нижнечелюстного сустава представлена на рис. 77.

Ширина суставной ямки у основания по — линии АВ, соединяющей нижний край слухового прохода с вершиной суставного бугорка; ширина суставной ямки — по линии СД, проведенной на уровне вершины нижнечелюстной головки параллельно линии АВ; глубина суставной ямки — по перпендикуляру K.L, проведенному от ее самой глубокой точки к линии АВ, высота нижнечелюстной головки (степень погружения) — по перпендикуляру КМ, восстановленному от самой высокой точки вершины головки к линии АВ (почти всегда совпадаете KL); ширина нижнечелюстной головки — A1B1; ширина суставной щели у основания спереди - АА1и сзади — В1В, а также под углом 45° к линии АВ из точки К в переднем отделе (отрезок а), в заднем (отрезок с) и в верхнем (отрезок b); угол степени наклона заднего ската суставного бугорка к линии АВ (угол а).

Современные панорамные томографы имеют отдельные программы для выполнения обычных ортопантомограмм, зонограмм височно-нижнечелюстных суставов, верхнечелюстных пазух, средней трети лица, атлантоокципитального сочленения, орбит с отверстиями зрительных нервов, лицевого черепа в боковой проекции.

Увеличенная панорамная рентгенография

При проведении увеличенной панорамной рентгенографии анод острофокусной трубки (диаметр фокусного пятна 0,1 мм) вводят в полость рта обследуемого, а рентгеновскую пленку в полиэтиленовой кассете размером 12x25 см с усиливающими экранами помещают снаружи. Больной сидит в стоматологическом кресле, среднесагиттальная плоскость перпендикулярна полу, окклюзионная плоскость исследуемой челюсти параллельна полу. Трубку вводят в полость рта по средней линии лица до уровня вторых моляров (на глубину 5-6 см). Рентгеновскую пленку прижимает к лицу сам исследуемый, отдельно к верхней и нижней челюсти, и в этом положении производят съемку. Данным методом можно получить полную картину всех зубов в виде панорамного снимка с большой резкостью и увеличением в 2 раза, причем по сравнению с обычными снимками облучение больного меньше в 25 раз.

Электрорентгенография

Дефицитность дорогостоящего серебра — составной части фотографической эмульсии -диктует необходимость поисков материалов для рентгенографии, не содержащих его. В результате разработан и внедрен в практику метод электрорентгенографии (ксерорентгенографии). В основе метода лежит снятие электростатического заряда с поверхности пластины, покрытой селеном, с последующим напылением цветного порошка и переносом изображения на бумагу. Для проведения метода разработан специальный электрорентгенографический аппарат ЭРГА, состоящий из двух блоков: блока зарядки и блока проявления рентгеновского изображения.

Телерентгенологическое исследование в стоматологической практике

Под термином «телерентгенография» понимают выполнение исследования при большом фокусном расстоянии, обеспечивающем минимальное искажение размеров исследуемого органа. Полученные таким путем снимки используются для проведения сложных антропометрических измерений, позволяющих оценить взаимоотношение различных отделов лицевого черепа в норме и при патологических состояниях. Методика применяется для диагностики различных аномалий прикуса и оценки эффективности проводимых ортодонтических мероприятий. Телерентгенограммы выполняются на кассете с усиливающими экранами размером 24x30 см, расстояние фокус — пленка 1,5-2,0 м. При исследовании необходимо пользоваться краниостатом, обеспечивающим фиксацию положения больного, получение идентичных рентгенограмм.

Сложности строения черепа требуют выполнения рентгенограмм в двух взаимно перпендикулярных проекциях — прямой и боковой. В практической работе в большинстве случаев используется лишь телерентгенография в боковой проекции. Определение на телерентгенограмме размеров различных линий, проведенных между определенными антропометрическими точками, и величины углов между ними дает возможность математически охарактеризовать особенности роста и развития различных отделов черепа у конкретного пациента. Более подробно об этом изложено в главе «Ортодонтия».

Компьютерная томография

Разработка и внедрение в клиническую практику рентгеновской компьютерной томографии (КТ) явились крупнейшим достижением науки и техники. Метод позволяет выявить положение, форму, размеры и строение различных органов, определить их топографо-анатомические взаимоотношения с рядом расположенными органами и тканями.

В основе метода лежит математическая реконструкция рентгеновского изображения. Принцип метода заключается втом, что после прохождения рентгеновских лучей через тело пациента они регистрируются чувствительными детекторами. Сигналы с детектора поступают в вычислительную машину (компьютер). Быстродействующая электронно-вычислительная машина перерабатывает полученную информацию по определенной программе. Машина пространственно определяет расположение участков, по-разному поглощающих рентгеновские лучи. В результате на экране телевизионного устройства — дисплея — воссоздается синтетическое изображение исследуемой области. Полученное изображение не является прямой рентгенограммой или томограммой, а представляет собой синтезированный образ, составленный компьютером на основании анализа степени поглощения тканями рентгеновского излучения в определенных точках. Толщина срезов КТ колеблется от 2 до 8 мм.

Метод расширяет диагностические возможности в распознавании травматических повреждений, воспалительных и опухолевых заболеваний, в первую очередь верхней челюсти. При рентгенологическом исследовании этого отдела, как известно, встречаются значительные затруднения. На КТ может быть виден хрящевой диск височно-нижнече-люстного сустава, особенно при его смещении кпереди.

Рентгенография с использованием контрастных веществ

Методика сиалографии при исследовании протоков крупных слюнных желез заключается в заполнении их йодсодержащими препаратами. Исследование проводится для диагностики преимущественно воспалительных заболеваний слюнных желез и слюннокаменной болезни. Ангиография — метод контрастного рентгенологического исследования сосудистой системы артерий (артериография) и вен (венография).