ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ:
Ф.И.О.: Фуфаев Эрнст Францевич
Возраст пациента: 76 лет (05.08.1934)
Профессия: техник
Место жительства: г. Москва, м-рн Жулебино, ул.Саранская 8, кВ. 16
Место работы: пенсионер
Дата поступления в стационар: 16.03.2011
Диагноз при поступлении: Хронический двухсторонний полипозный гаймороэтмоидит.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО: Жалобы со слов пациента при поступлении в стационар на: заложенность носа, затрудненное носовое дыхание.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Первые признаки заболевания появились в 1981г. В 46 лет появился сильный насморк. В больницы не обращался длительное время. Во время профилактического осмотра были найдены полипы, была проведена операция. Операции проводятся через каждые три года (полипотомия носа с двух сторон с 1990 года).
^ ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО:
Развитие:нормальное
Условия жизни и труда: хорошие
Наследственные специфические, опухолевые и аллергические заболевания у родственников: отсутствуют
Перенесенные заболевания: гепатит, туберкулёз, венерические заболевания, ВИЧ отрицает. Инфаркт в 1996 году. Страдает сахарным диабетом.
Аллергоанамнез: непереносимость анальгина
Вредные привычки:отсутствуют
^ НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО: Общий осмотр: Общее состояние :удовлетворительное. Телосложение: нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки имеют:бледно-розовый цвет. Подкожная жировая клетчатка: развита по мужскому типу.
^ Периферические лимфатические узлы: пальпация узлов(подчелюстных,шейных,околоушных) безболезненна, не увеличены в размерах,нормальной консистенции, подвижны, не сращены между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над узлами нормальное.
^ Нервная система. Сознание- ясное. Неврологические расстройства-отсутствуют. Параличи и парезы -отсутствуют. Ориентировка в месте, времени : в норме.
Опорно-двигательный аппарат. Состояние мышц, костей, суставов:в норме.
^ Сердечно-сосудистая система. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы сердца не прослушиваются.
ЧСС 76 ударов в минуту. При поступлении: пульс 62 уд в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД
130/80 мм рт.ст.
Верхушечный толчок в 5 межреберье на 2 см внутрь от среднеключичной
линии. Сердечный толчок не определяется. Эпитастральная пульсация
отсутствует. Дрожания в области сердца не отмечается.
Аускультация сердца в 1 точке: Первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, громче второго примерно в 2 раза. Дополнительные тоны и шумы не выявлены.
Аускультация сердца во 2 точке: Второй тон громче первого примерно в 2 раза, не совпадает с пульсацией сонной артерии, слышен после короткой паузы. Дополнительные тоны и шумы не выявлены.
Аускультация сердца в 3 точке: Второй тон громче первого примерно в 2 раза, не совпадает с пульсацией
сонной артерии, слышен после короткой паузы. Дополнительные тоны и
шумы не выявлены.
Аускультация сердца в 4 точке: Первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, громче второго примерно в 2 раза. Дополнительные тоны и шумы не выявлены.
Аускультация сердца в 5 точке. Первый и второй тоны по громкости примерно равны друг другу. Дополнительные тоны и шумы не выявлены. Шум трения перикарда не выявлен.
^ Исследование сосудов.Осмотр сосудов. Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен при осмотре не обнаружено. Видимого рисунка подкожных вен грудной клетки и брюшной стенки не обнаружено. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет.
^ Пальпация артерий. При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных, задних берцовых, тыльных артерий стопы - локальных расширений, сужений, извитости, уплотнений не выявлено. Артериальная стенка эластичная и гладкая.
^ Исследование вен. Набухания и пульсации шейных вен нет. «Шум Волчка» на яремных венах отсутствует. Уплотнений и болезненности вен не обнаружено.
Свойства пульса на лучевой артерии. Синхронный и одинаковый на обеих лучевых артериях, правильной формы, равномерный, удовлетворительное напряжение и наполнение, частота 60 уд в минуту.
При изменении артериального давления на плечевых артериях по методу Короткова получены следующие данные: систолическое артериальное давление 120 мм рт ст, диастолическое артериальное давление — 80 мм рт ст.
^ Дыхательная система. Форма грудной клетки нормостеническая, Правильная симметричная, левая половина грудной клетки не отстает от правой во время дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки.
Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Дыхание: Тип дыхания- грудной. Дыхательные движения симметричные. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД 17 ударов в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное. Соотношение вдоха и выдоха правильное. На момент курации одышки не выявлено.
Пальпация грудной клетки:Пальпаторно болезненных участков на грудной клетке не обнаружено. Эластичность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия легких. Топографическая перкуссия
справа
слева
Верхняя граница легких Высота верхушки спереди
3 см
3 см
Высота верхушки сзади
Остистый отросток
седьмого шейного
позвонка
Остистый отросток
седьмого шейного
позвонка
Ширина полей Кренига
6см
6см
Нижняя граница легких По 1. Parasternals
6 межреберье
Не определяется
По 1. Mediaclaviculares
6 ребро
Не определяется
По 1. Axillaris anterior
7 ребро
7 ребро
По 1. Axillaris media
8 ребро
8 ребро
По 1. Axillaris posterior
9 ребро
9 ребро
По 1.Scapulans
10 ребро
10 ребро
По 1.Parpvertebralis
Остистый отросток 11 грудного позвонка
Остистый отросток 11 грудного позвонка
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии.
(справа) на вдохе - 4 см, на выдохе - 4 см.
(слева) - на вдохе - 4 см, на выдохе - 4 см
Аускультация.Основные дыхательные шумы :дыхание везикулярное
Побочные дыхательные шумы : не выявлено
Бронхофония : проводиться одинаково на симметричных участках грудной клетки.
^ Пищеварительная система. язык розовый, чистый, умеренно влажный, сосочковый слой в норме. Трещин и язв нет. Десна, мягкое и твердое небо розового цвета, налетов и геморрагий не выявлено.
Осмотр живота: живот симметричный, правильной формы. Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается. Венозные коллатерали и стрии отсутствуют. Пупок выпуклый, диаметром 1 см. Грыжевых выпячиваний нет.
Перкуссия: над всей поверхностью живота слышится тимпанический перкуторный звук. Наличия свободной или осумкованной жидкости или газа не выявлено.
^ Поверхностная ориентировочная пальпация: локальной болезненности живота нет. Мышцы брюшной стенки не напряжены. Расхождений мышц не отмечается. Опухолей, грыжевых выпячиваний не выявлено.
^ Методическая глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в виде безболезненного, плотноватого, гладкого, легко смещающегося цилиндра диаметром 3см, под рукой не урчит. Слепая кишка пальпируется в виде безболезненного мягкого цилиндра диаметром 4см, под рукой не урчит.
Аускультация: выслушивается периодическая перистальтика кишечника. В проекции брюшной части аорты и почечных артерий тоны и шумы не выслушиваются. Шум трения брюшины отсутствует.
^ Мочевыделительная система. Отсутсвуют дизурических расстройства. Симптом поколачивания-отрицательный.
Эндокринная система. Масса тела-в норме;мышечная слабость-отствует. При пальпации щитовидная железа не увеличена,безболезненна.
^ Осмотр и пальпация. Внешние изменения формы наружного носа-не выявлены; области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух-в норме.При пальпации передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва-безболезненна, передняя стенка верхнечелюстной пазухи болезненна. Носового дыхание затрудненное с обеих сторон. При проверке пробой с ватой справа и слева –затрудненное дыхание. Обоняние сохранено частично.
^ Данные передней риноскопии. Преддверие носа свободное, носовая перегородка искривлена по типу гребня; слизистая оболочка носа розового цвета, влажная; размер средних и нижних носовых раковин не увеличен; носовые ходы свободные.
Ротоглотка. Рот открывается свободно. Слизистая оболочка губ, десен бледно-розового цвета,умерено увлажнена , зубы верхней челюсти справа удалены;имеется сообщение с верхнечелюстной пазухой; внутренняя поверхность щек, твердого и мягкого неба без изменений, устьея выводных протоков слюнных желез (околоушных, подчелюстных и подъязычных) языка-в норме. Небные дужки контурируются: розового цвета; небные миндалины-не увеличены, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая , увлажнена; лимфоидные гранулы не гипертрофированы ,не атрофированы. Глоточный рефлекс сохранен.
Носоглотка. Данные задней риноскопии: свод носоглотки свободен , слизистая оболочка носоглотки розового цвета, увлажнена, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцируются, свободны. Отсутствует серозное или гнойное отделяемое.
Гортаноглотка. Язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, слизистая оболочка задней и боковой стенки глотки розового цвета, увлажнена, грушевидные синусы при фонации раскрываются, слизистая оболочка грушевидных синусов розового цвета , увлажнена.
Гортань. Осмотр шеи: гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. 
^ Данные непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки перламутрово-серые, при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, голосовая щель при вдохе и фонации широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное. 
Уши. Правая ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка (Mt) ceporo цвета с перламутровым оттенком. Определяются (хорошо контурируются) опознавательные знаки: короткий отросток, рукоятка молоточка, его передняя и задняя складки, световой конус. Барабанная перепонка втянута, утолщена, световой конус укорочен, отсутствует. Имеется перфорация - круглая, овальная, центральная, краевая задняя или передняя (размеры), в слуховом проходе гнойное отделяемое, густое с запахом. Отделяемое из уха (количество, характер, цвет, запах). Подвижность барабанной перепонки. Левая ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка (Mt) ceporo цвета с перламутровым оттенком. Определяются (хорошо контурируются) опознавательные знаки: короткий отросток, рукоятка молоточка, его передняя и задняя складки, световой конус. Барабанная перепонка втянута, утолщена, световой конус укорочен, отсутствует. Имеется перфорация - круглая, овальная, центральная, краевая задняя или передняя (размеры), в слуховом проходе гнойное отделяемое, густое с запахом. Отделяемое из уха (количество, характер, цвет, запах). Подвижность барабанной перепонки. Проходимость слуховых труб. Данные рентгенографии височных костей.
^ Акуметрия (Слуховой паспорт).AD
AS
-
С.Ш.
-
6м
Ш.Р.
6м
6м
Р.Р.
>6 м
55 с
С 128 ( норма 55 с) В
55 с
25 с
С 128 (норма 25 с) К
25 с
30 с
С 2048 (норма 30 с)
30 с
+ (положительный)
R
+ (положительный)
W
норма
Sch
норма
Заключение: При исследовании звукового анализатора нарушений не выявлено.
^ Данные аудиометрии. При аудиометрическом исследовании нарушений не выявлено.
Вестибулометрия (вестибулярный паспорт).Правая сторона
Левая сторона
-
Субъективные ощущения
-
нет
Спонтанный нистагм
нет
нет
Спонтанное отклонение рук
нет
выполняет
Пальценосовая проба
выполняет
выполняет
Указательная проба
выполняет
устойчив
Поза Ромберга
устойчив
устойчив
Спонтанное падение при поворотах головы
устойчив
выполняет
Прямая походка
выполняет
выполняет
Фланговая походка
выполняет
нет
Проба на адиадохокинез
нет
нет
Фистульная проба
нет
Вращательная проба
Калорическая проба
Отолитовая проба
^ ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.Данные рентгенограммы околоносовых пазух, костей носа, височных костей, гортани. Анализы мочи и крови в норме.
^ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.Диагноз: Хронический двусторонний полипозный гаймороэтмоидит.
Данный диагноз поставлен на основании: жалоб больного на: затруднение дыхания.
анамнеза заболевания: Вышеуказанные жалобы беспокоят длительное время. Каждый три года полипотомия носа с двух сторон с 1990 года.
данных дополнительных методов обследования:
^ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
-
Симптом
Основное заболевание
Дифференцируемое заболевание №1
^ Дифференцируемое заболевание №2
Дифференцируемое заболевание №3
Острый двусторонний катаральный фронтит
Жалобы
Заложенность носа,затрудненное носовое дыхание
Данные анамнеза
Результаты клинического исследования
.
Результаты дополнительных методов исследования
^ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ: 1. Режим:палатный
2. Диета: ограничение приема: соленой,кислой,острой,горячей пищи.
3.Схема лечения:местное(хирургическое)
4.Манипуляции: Под местной аппликационной анастезией с помощью петли и окончатых щипцов производят удаление полиповидных образований из правой половины носа. Кровотечение незначительное. Остановлено интраоперационно. Отмечается улучшение носового дыхания справа.
Под местной аппликационной анастезией с помощью петли и окончатых щипцов производят удаление полиповидных образований из левой половины носа. Кровотечение незначительное. Остановлено интраоперационно. Отмечается улучшение носового дыхания слева.
Произврдят переднюю тампонаду полости носа с двух сторон. Удаленные образования направляют на патогистологическое исследование.
5. Рекомендуемые операции : через три года повторить полипотомию.
^ ПРОГНОЗ :благоприятный .
РЕКОМЕНДАЦИИ: предостережение инфекционных заболеваний, переохлаждения.
ПРОФИЛАКТИКА: своевременное и адекватное лечение гриппа и острых респираторных инфекций, предостережения переохлаждения.
ЭПИКРИЗ: Фуфаев Эрнст Францевич проходит лечение в ГКБ №70 с 13.03.2011г..поступил с жалобами на затрудненное носовое дыхание, заложенность носа.
^ ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ: Пациент: Фуфаев Эрнст Францевич
Возраст пациента :05.08.1934г. Диагноз: Хронический двусторонний полипозный гаймороэтмоидит. Показания к операции: жалобы на заложенность носа,затрудненное носовое дыхание.
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮИ СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»Кафедра ЛОР – болезней
Зав. кафедрой: проф. Вишняков В.В.
Преподаватель: доцент Рябинин В.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Фуфаев Эрнст Францевич.
Студент: Гогия А.З.
3 курс 7 группа.
